胎心监护评分多少正常(胎心监护评分8分正常吗)


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编者按:

健康界妇产前线近日留意到,有网友在上海发布评论区询问:“小布你好。我老婆怀孕17周了。我们小区从11号一直到现在,就中间解封了三天。然后22号又重新封14天。要孕检做唐筛,但是现在小区隔离。请问这个情况一般怎么处理?向居委申请可以出去吗?”

上海发布对此回复:“绿色和黄色风险等级的孕妇可听从产检医生安排适当延长产检间隔;橙色、红色及紫色风险等级的孕妇仍建议按时产检。出现异常情况应及时就医,不可因疫情耽误就诊:如头晕头痛、视物不清、心慌气短、血压升高、阴道流血或者流液等。”

当上海疫情被广泛讨论和关注,当居家隔离、小区被封成为当前常态,孕妇——这一特殊群体应当成为社区防控中不可忽视的一部分。如何保障孕妇安心待产?做好产前胎儿监护是关键。

胎心监护评分多少正常(胎心监护评分8分正常吗)

内容提要

脐动脉多普勒测定目前对正常胎儿的健康评估作用有限。

胎儿监护的假阳性率高,阳性预测值低,干扰因素多,所以,出现异常胎儿监护结果时需要重复监测,并在决定是否分娩时,需充分考虑母儿情况及孕周等。

当孕妇自觉胎动减少时,应结合其他监护手段如NST、CST、BPP或者改良BPP等。若NST或者改良BPP结果异常,则需行CST或者BPP。

针对羊水过少的临床干预时机取决于胎龄、孕妇状态及胎儿健康情况等。胎膜早破引起的继发性羊水过少不作为胎盘功能下降的标志。

日前,《中国实用妇科与产科杂志》刊登了ACOG《产前胎儿监护实践指南(2021年版)》(以下简称《指南》)解读。该解读从产前胎儿监护技术、临床注意事项、建议与总结三方面对《指南》进行了深度思考与剖析,旨在对产前胎儿监护提供更为科学的临床管理和指导。

产前胎儿监护技术

产前胎儿监护可预防胎死宫内。根据《指南》,胎心监护、实时超声及脐动脉彩色多普勒血流监测已作为产前胎儿监护的主要技术运用于胎儿健康状况评估。临床上产前胎儿监护技术包括胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒流速。

《指南》称,胎动作为产前胎儿监护的有效方法之一,孕妇可将其作为自我评估胎儿宫内情况的有效方法。

临床上存在多种胎动计数方法。ACOG提出了2种胎动评估的方法:(1)孕妇取侧卧位,2h内胎动计数≥10次为满意。(2)指导孕妇每周进行3次,每次1h的胎动计数,确定胎动次数的基线水平,胎动计数达到或超过基线水平为满意。无论采用何种胎动计数方法,若胎动未达到满意计数,则需进行进一步的胎儿监护。

但解读称在一项涵盖5项随机对照试验及纳入超过45万名胎儿的荟萃分析发现,接受胎动评估(胎儿踢腿计数法)与未接受胎动评估的孕妇围产期结局差异无统计学意义。需要更多的研究确定胎动评估是否有益,此外,还需警惕胎动评估所致的医源性分娩干预对母胎造成的危害。

《指南》提到,胎儿生物物理评分(BPP)由胎儿呼吸运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿张力(FT)、羊水最大暗区垂直深度(AFV)及无应激试验(NST)5部分评分相加组成。

解读对BPP评分标准进行了详述:其中每项评分正常为2分,异常为0分,综合评分8~10分为正常,6分为可疑,4分及以下为异常。解读同时提醒,如AFV异常,无论其他各项评分如何,均需要进一步检查。

《指南》称,脐动脉多普勒血流测定是产前常规胎儿监护的方法之一。该技术以发育正常及胎儿生长受限(FGR)胎儿脐血流波形差异为基础。

解读认为脐动脉多普勒测定目前对正常胎儿的健康评估作用有限正常胎儿脐动脉血流表现为高速低阻状态,FGR由于脑保护效应,脐动脉舒张末期血流较正常妊娠下降,严重者甚至出现舒张期血流消失。脐动脉舒张期血流消失及反向与围产期胎儿死亡率增加相关。临床脐动脉血流超声监测指标有收缩期最大血流速度/舒张末期最大血流速度(S/D)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)等。

临床注意事项

《指南》建议开始进行产前胎儿监测的时间应由临床医生和孕妇共同决定。

解读认为医患共同决策产前胎儿监护的时机及地点对死胎高风险孕妇尤为重要。并建议开始产前胎儿监测的时机需要考虑以下几个方面:新生儿预后、胎儿死亡风险、孕妇疾病严重程度、假阳性监护结果导致医源性早产对母胎造成的损害等。研究表明:孕32周及以后开始产前胎儿监护适宜于大多数孕妇。但对于存在高危因素(如慢性高血压、FGR等)的孕妇,产前胎儿监护起始时间参考表2。

胎心监护评分多少正常(胎心监护评分8分正常吗)

胎心监护评分多少正常(胎心监护评分8分正常吗)

对于产前胎儿监护频率,《指南》认为由于妊娠阶段个体差异明显,产前胎儿监护的最佳频率尚无共识,医生应参考临床诊断给予个性化的选择。

解读对“个性化的选择”进行了不同情况分类:产前胎儿监称护时,若适应证未持续存在,无需重复监护。若适应证持续存在,则需重复进行,直至胎儿安全分娩。若孕妇情况稳定且监护结果可靠,监护的频率为每周1次。若孕妇存在高危妊娠风险,需增加监护的频率。对于合并FGR的孕妇,应每周进行1~2次BPP及脐动脉多普勒血流评估,每3~4周超声测量胎儿生长径线。

对于异常产前胎儿监护的处理,《指南》认为相应处理结果应结合患者临床情况进行综合评估。

解读对此进行了详细分析,当母体因各类疾病引起血糖异常、氧饱和度下降时,胎儿监护可能会出现一过性或持续异常。待母体疾病治疗缓解后,多数胎儿监护能够恢复正常。在这部分病例中,应在母体疾病缓解后再次进行胎儿监护,以排除母体因素对胎儿监护的影响。

解读同时提醒,胎儿监护的假阳性率高,阳性预测值低,干扰因素多,所以,出现异常胎儿监护结果时需要重复监测,并在决定是否分娩时,需充分考虑母儿情况及孕周等。解读建议采用多种产前胎儿监护方法获得更准确的阴性预测值,避免单一监护异常导致不必要的终止妊娠。

此外,当孕妇自觉胎动减少时,应结合其他监护手段如NST、CST、BPP或者改良BPP等。若NST或者改良BPP结果异常,则需行CST或者BPP。具体来看,若妊娠超过37周,BPP评分6分应进一步检查或终止妊娠;若妊娠不足37周,应在24h内重复BPP检查。BPP评分4分通常需及时终止妊娠。若孕周<32周,BPP评分4分,需个体化评估,加强胎心监护、继续妊娠也许是恰当的处理。大多数情况下,BPP评估<4分需立即终止妊娠。若孕周过小暂不考虑终止妊娠时,则不需要进行产前胎儿监护,因为监护结果不影响临床治疗方案。

在关于羊水过少的分娩决策中,《指南》指出,相较于羊水指数,羊水最大暗区垂直深度诊断羊水过少时可减少不必要的干预,且不增加围产儿不良结局。

针对羊水过少的临床干预时机取决于胎龄、孕妇状态及胎儿健康情况等。解读认为,妊娠36~37+6周合并持续性羊水过少,应推荐终止妊娠。妊娠小于36周合并羊水过少且排除胎膜早破后,需根据胎龄及母胎状态进行个体化的临床处理。若继续妊娠,需监测羊水量、NST及评估胎儿生长情况。值得注意的是,胎膜早破引起的继发性羊水过少不作为胎盘功能下降的标志。

脐动脉等多普勒血流测定研究的意义:合并FGR时,脐动脉多普勒血流检测联合胎儿监护(NST、BPP),可改善妊娠结局。

解读补充表示,当未合并FGR时,尚未有证据显示脐动脉多普勒血流测定具有临床意义。超声多普勒大脑中动脉血流测定尚未证实可改善FGR围产期结局。

《指南》认为胎动减少与不良围产期结局风险增加相关。

解读称目前尚无证据表明,胎动计数可有效预防胎儿死亡。此外,多项研究发现:妊娠低风险孕妇胎动计数可降低胎儿死亡风险的证据不足。胎动计数可能小幅增加产科就诊和胎儿评估的次数,并可能与医源性早产、引产和剖宫产的风险增加有关。因此,解读表示,不是所有的孕妇每天都应行胎动计数。但是,如果出现胎动减少,则需就诊行进一步胎儿评估。

建议及总结

建议及总结方面,解读分为三部分:

基于良好且一致的科学证据:

01

羊水最大暗区垂直深度 相较于羊水指数,使用羊水最大暗区垂直深度可减少不必要的产科干预且不增加围产期不良结局。

02

联合监测 对于FGR,脐动脉多普勒血流测定联合标准的胎儿监护[如NST和(或)BPP],可改善妊娠结局。

基于有限的或者不一致的科学证据:

出现NST或者改良BPP异常结果,解读认为需要进一步进行CST或BPP监测。

基于共识和专家意见,包括胎儿监护、定期复测、引产分娩、终止妊娠时机四方面:

胎儿监护方面,解读认为大多数高危患者,妊娠32周或之后开始进行胎儿监护合适。但对于有多种高危情况或者特别令人担忧的高危情况(如慢性高血压合并可疑胎儿生长受限),胎儿监护开始的时机:分娩对围产期结局有益时的孕周。

定期复测方面,当需要进行胎儿监护的临床情况持续存在时,应定期复测,以确定胎儿是否持续健康,直至分娩。若孕妇情况稳定,监护结果可靠,通常每周进行1次胎儿监护(NST、BPP、改良BPP或CST);在某些高危情况下,目前虽无最佳方案,但一些研究进行了更加频繁的监护。

引产分娩方面,解读建议在没有产科禁忌证的情况下,监护结果异常的胎儿可在持续胎心监护和宫缩监测的情况下,尝试引产分娩。

终止妊娠时机方面,对于不存在其他合并症的孤立性的持续性羊水过少患者,解读建议妊娠36~37+6孕周之间终止妊娠;若诊断时间较晚,则在诊断时分娩。对于妊娠小于36周排除胎膜早破的羊水过少患者,决定期待治疗或者终止妊娠时应充分考虑孕周、胎儿生长情况及母体情况。

作者:牛慧丽

来源:健康界妇产前线

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