宝宝口腔溃疡多久自愈(宝宝口腔溃疡怎么办最快最有效的方法)

仅供医学专业人士阅读参考

宝宝口腔溃疡多久自愈(宝宝口腔溃疡怎么办最快最有效的方法)

多看几遍,然后记住形成条件反射。

导读

最近看文献,发现一个之前提过,但是没有特别重视,形成条件反射的问题需要再给自己和大家提醒下。

看完后,大家会发现,医学诊断的过程,确实像断案,当你发现真相,并能治疗好的那一刻,确实让人兴奋。

目 录

  1. 孩子发热、口腔溃疡进展迅速

  2. 什么时候考虑肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹(MIRM)?

  3. 典型黏膜或皮疹是什么样子的?

  4. 诊断后怎么治疗呢?

  5. 预后怎么样呢?

01 孩子发热、口腔溃疡进展迅速

这是《Pediatrics in Review》的一个病例[1]。咱们边看病例,边进行下评估,看最后咱们的诊断是否正确啊。

一名12岁女孩,因发热、皮疹、肌痛和新发口腔溃疡1周就诊。评估:如果单看孩子的主诉,那流感(有发热、肌痛)、川崎病(发热时间长、有皮疹)、风湿免疫性疾病(发热皮疹肌痛)、其他感染等都有可能,诊断不出来,继续向下看。

一周前,孩子和家人朋友一起去露营,孩子之前身体健康。露营的第二天,她和另一个孩子开始感到不适,觉得发烧和疲劳。评估:通过这个,感觉孩子有感染性疾病的可能性更大些,基于老外那边野外各种虫咬问题,可能会和一些虫有关。

露营第2天,孩子发热,体温38.3°C,并开始出现肌痛和头痛。评估:看到这里,感觉像流感,毕竟咱们诊断疾病时,首先会向常见问题靠拢,如果排除常见问题,才会想到少见情况。

孩子在家休息2天,之后返校,然而,患儿上课时开始感到不适并去找学校护士,护士注意到她的扁桃体上有「白点」。评估:那这种可能性太多了,化脓性扁桃体炎(A组链球菌),EB病毒感染传染性单核细胞增多症腺病毒感染都会出现这个问题。

这个孩子没有流涕咳嗽等症状,这时腺病毒感染的可能性会小些,有发热、扁桃体大、疲劳,考虑化脓性扁桃体炎,传染性单核细胞增多症的可能性会大些。

然后,患者被带到儿科医生那里,进行了快速流感诊断测试,结果为阴性,快速A 组链球菌抗原(Strep A)测试结果不确定。评估:这里的检查和咱们想的差不多,得先进行流感、A组链球菌的检查,看是否这些疾病。

然后关于孩子是否为EB病毒感染没有进行检查,这时到时建议查个血常规,看里面的异型淋巴细胞是否增多以明确是否EB感染。

同时虽然症状不是很提示腺病毒,但这时进行个咽拭子检查,看是否有腺病毒抗原阳性是不为过的,不做当然没问题。

随后,患者开始服用阿莫西林-克拉维酸治疗推测的链球菌性咽炎。评估:这时快速A组链球菌抗原结果应该是阴性的,或者也可能是抗原阴性,但是还在等待培养的结果,但文章没有明确。

在这种情况下(孩子发热有3-4天左右,症状以咽扁桃体化脓为主,没有呼吸道症状),考虑链球菌性咽扁桃体炎可能性比较大,是可以使用抗生素治疗的,但是再等等培养结果再用抗生素更好。

第一次服药后,患者开始抱怨嘴巴痛。妈妈看到她的嘴唇、舌头和喉咙起水泡和溃疡(下图),眼角也有,带孩子来急诊治疗。评估:孩子嘴巴疼痛和药物关系应该不大,和后面观察到的水泡、溃疡关系比较大。如果是链球菌感染,出现这些水泡和溃疡的可能性基本没有,而是可能出现猩红热等表现,这时链球菌感染的可能性就低很多了。

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图片来自参考文献[1],口腔黏膜病变

评估:上图这种口腔表现,倒和单纯疱疹感染导致的疱疹性龈口炎比较像,同时眼角也有水泡溃疡,更加考虑和单纯疱疹1型感染相似了。

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上图是单纯疱疹病毒感染的样子

同时川崎病时,口唇会出现皴裂发红,出血后出现血痂的表现,但基本很少有渗出之类的表现,先不考虑这个问题。

另外就是看孩子嘴巴上的表现,更不能排除的是Stevens-Johnson 综合征(史-约综合征),这个疾病也是表现为皮肤黏膜起水泡,溃疡,能引起表皮剥落和坏死,大部分是由于药物或者感染引起的,药物最常见。

哈哈,有经验的医生可能看到图片,第一想到的就是这个问题,但是我看到这里时,还是把这个问题向后放了下,以后应该加强这方便的学习。

之后我又查了下资料,看到疾病特点是该病从发热、流感样症状开始,1-3日后出现皮肤、黏膜病变,多在面部和胸部开始,病变从红斑逐渐发展为可形成水疱和大疱,皮肤黏膜因为出血,最后可能会形成黑色结痂,脱皮。

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图片来源见水印

感觉是这个疾病跑不了了,那继续看文章给的信息。

在急诊室,医生发现了孩子除了以上表现外,还有肘部有几个小的脓疱性红斑病变(下图),双侧结膜炎,医生给予单剂量头孢曲松,并开始使用克林霉素,请眼科会诊。

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评估:目前不明白为啥这么给抗生素,请眼科会诊没有问题,然后如果不能确定皮疹问题,也应该请皮肤科会诊下。

同时,应该检查下是否是单纯疱疹病毒感染,还要明确下是否为史约综合征,以及找下该综合征的原因。

综合征最常见的原因是药物导致的,第二个原因是肺炎支原体感染,那进行这方面的检查就行了。

孩子住院检查,血常规生化等基本正常,进行了肺炎支原体抗体检查,提示 IgM:6399 U/mL,IgG:567 U/mL。文章结合孩子表现以及检验结果,考虑该疾病是肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹[Mycoplasma-induced rash and mucositis(MIRM)]。

评估:对于肺炎支原体感染,大家最熟悉的是导致的肺炎,孩子有发热、咳嗽等症状,诊断时通过临床症状直接经验性治疗,或者会进行鼻咽拭子或咽拭子样本的 PCR检查(核酸检查)、血清抗体检测、鼻咽拭子或咽拭子样本抗原检测,根据这些结果结合临床症状明确诊断和治疗。

以上的检测各有利弊,比如PCR检查,敏感性和特异性都高,不能区分是其他病原感染的无症状支原体携带,还是就是支原体感染;也不能区分时之前的支原体感染,还是这次的感染[2];但这已经很不错了,如果临床上也是支原体感染表现,那以此进行治疗是没问题的。

血清抗体检查呢,第一抗体存在时间比较长,可能几个月,IgG更久,所以检测出来可能是之前感染遗留的,第二,这次感染后,抗体出现需要时间,一般出现症状 7天后IgM才会阳性[3,4],所以早期检查可能是阴性的。目前认为一次的抗体不能说明问题,得间隔4周后,再次检查如果滴度显示升高至≥4倍提示感染,那这样太浪费时间了,疾病都好了,还没确诊呢。

进行支原体抗原检测(EIA法),该方法也比较敏感,在发病7天内阳性率最高,之后再查可能出阴性,另外基于目前核酸检测的敏感性高于这个,所以目前很多国外的资料会不再提该检查了,但咱们使用时没问题的。

那本文中,直接使用抗体阳性就诊断为肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹合适吗?该问题的诊断标准是以下4条:

  • 皮肤黏膜疹,受累体表面积<10%;

  • 两个或以上黏膜部位受累;

  • 存在水疱大疱性病变或散在、非典型、靶样病变;

  • 肺炎支原体感染的临床和实验室证。

结合以上诊断标准,临床症状结合肺炎支原体抗体高,这么诊断是没有问题的。

那刚才不是说是史-约综合征吗?现在为啥又说是肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹?其实,在之前,皮疹和黏膜疹也被称为史-约综合征,或者是非典型史-约综合征,2015年才被重新命名,用来和史-约综合征区分。

史-约综合征的病情更加重,皮肤受累面积更大,尼氏征(皮肤一揭一搓就掉)更明显,如果症状超过了肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹的诊断表现,就能考虑诊断史-约综合征。

明确诊断后,给与阿奇霉素一个疗程治疗,同时给与镇痛处理(吗啡),孩子有角膜受累,使用激素滴眼液治疗,进食困难,使用胃管进食,住院1周后,孩子症状逐渐消退。

哈哈,这个疾病终于诊治情况,大家看的怎么样,思路是比诊治的医生更快还是看完才明白呢?

02 什么时候考虑肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹(MIRM)?

其实这个问题不算少见,大约25%的肺炎支原体感染患者会出现这个问题,但目前临床上病例不算多。

如果孩子开始有发热、咳嗽等症状,之后1周左右出现了黏膜病变,皮肤皮疹问题,首先考虑是该问题。

达到上一条咱们说的诊断标准,就能诊断该疾病了。

03 典型黏膜或皮疹是什么样子的?

就是在由黏膜的地方,比如口唇、眼睑、生殖器等部位出现症状。口腔最明显,表现为水泡、溃疡、出血、结痂,不仅口唇,舌头、颊黏膜都有症状。

眼睛受累表现为双侧化脓性结膜炎,出现渗液、畏光、眼睑水肿表现。

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图片来自参考文献[2]

部分患者的泌尿生殖道也会出现类似的黏膜病变,比如包皮红肿渗液。

关于皮肤表现,最常见的是水疱大疱性皮损,靶样皮疹也不少见。

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图片来自参考文献[5]

04 诊断后怎么治疗呢?

主要是支持治疗,让孩子不那么疼,营养充足,保护好皮肤和眼睛。

可以使用止疼药物缓解孩子疼痛。

口腔糜烂时避免黏膜粘连留疤,可以用凡士林等大量涂抹,凡士林纱布卷成小卷,置于嘴角处,以防留疤[2]

口腔疼痛不能进食的的,使用鼻胃管、静脉输液等保证孩子营养。

眼睛症状请眼科会诊,严重时使用外用抗生素和激素滴眼是有好处的[1]

皮肤上的皮疹可以通过大量保湿或者辅料覆盖等避免破损和疼痛。泌尿生殖器问题,可能导致排尿困难,这时可以使用凡士林或者激素来缓解症状。

在抗生素使用上,建议一个疗程的阿奇霉素治疗(关于阿奇的使用疗程,明天我们会转一个严虎医生的文章,大家来看吧),效果不佳的,使用替代药物,比如多西环素左氧氟沙星等药物,这些药物多是超国内说明书使用,需要和家长沟通后,签字使用。

至于全身短程使用激素,或者使用丙球治疗,目前没有明确证据支持其有益还是有害,一些报告指出,在抗生素和支持疗法失败的严重病例中,静脉注射免疫球蛋白后症状快速消退[1],但没有被完全证实。

这些方法可以基于病理生理使用,继续等待以后的证据吧。

05 预后怎么样呢?

在现在医学条件下,预后都挺不错的,大部分都可以完全康复,有些患者会出现皮肤的色素加深或者脱失、眼睑皮肤粘连,治疗不及时的可能有结膜萎缩、角膜溃疡、失明等问题。

参考文献:

[1]Karli Silverberg. apidly ProgressiveOral Ulceration in a 12-year-old Girl. Pediatr Rev (2021) 42 (12): e48–e50.

[2]Erin Mathes.Mycoplasmapneumoniae-induced rash and mucositis (MIRM).uptodate.2021.

[3]Jesus G Vallejo.儿童肺炎支原体感染.uptodate.2022.

[4]Mycoplasma pneumoniae and OtherMycoplasma Species Infections.Red book.31st.

[5]Liu L. Case Report: Clinical andImmunological Features of a Chinese Co hort With Mycoplasma-Induced Rash andMucositis. Front Pediatr. 2020 Jul 22;8:402.

本文来源:儿科医生孔令凯

本文作者:儿科医生孔令凯

责任编辑:CiCi

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